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STEP1 お申込み内容入力

フォーム入力

お申込みいただいた内容につきましては、担当者より後日、ご連絡させていただきます。
以下の必要項目をご記入の上、確認ボタンを押してください。 ※半角カタカナのご使用はご遠慮願います。

必須会員資格
必須所在地
都道府県
必須設立年月日

登記上設立年月日

必須法人代表者名
法人が下記高齢者向け住まい以外に実施している事業
有料老人ホーム件数:  件  サービス付き高齢者向け住宅件数: 
必須申込み窓口担当者名
必須入居者生活保証制度の利用希望

※入居者生活保証制度の利用申し込みには別途提出書類が必要です。詳細はこちらをご覧ください。

ホーム(住宅)「入居者生活保証制度の利用希望」が「なし」の場合のみ入力
類型等
建物構造   階建て
開設(予定)日
施設長(管理者)名
所在地
都道府県

(半角数字)

(半角数字)

有料老人ホーム行政手続き状況
( 受理日 )
サービス付き高齢者向け住宅 登録日
居住の権利形態
利用料の支払い方式
入居時の要件
介護保険
居室区分
介護居室面積 m2 ~ m2
一般居室面積 m2 ~ m2
一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制
前払
%
任意月額利用料
前払
%
任意月額利用料
前払金の保全の状況
( )

協会会員規程第5条に該当しておらず、入会後は貴協会の定款、倫理綱領、及び会員規程等を遵守することを誓約します。

※なお、入力されたお客様の個人情報はSSL(Secure Sockets Layer)暗号化技術により保護しております。
万が一、送信データを第三者が傍受した場合でも、内容が盗み取られる心配はありません。

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